Интегративный подход: почему хорошо, когда психолог владеет разными методами

«А в каком подходе вы работаете?» — этот вопрос психологу задают одним из первых. И кажется, что правильный ответ — одно слово: гештальт, психоанализ, КПТ. Многие психологи ответят длиннее: опираюсь на одно, а инструменты беру из нескольких подходов. Я отвечаю именно так.

Такой способ работы называют интегративным. Ниже — что это значит, что спросить у психолога, когда вы его выбираете, и почему результат зависит от отношений клиента и специалиста больше, чем от выбора метода. Если вы только знакомитесь с психологией, начните со статьи о том, что такое психология.

Что такое интегративный подход?

Интегративный подход — это совмещение идей и приёмов разных школ так, чтобы работа подходила человеку, а не человек — школе.

Большие школы психологической помощи долго спорили, чей метод правильный. Но ещё в 1930-е годы прозвучало предположение, что очень разные методы помогают во многом благодаря тому, что у них общего, — а не тому, чем они отличаются. А когда опросили больше двух тысяч практикующих специалистов, большинство отнесли себя сразу к нескольким подходам или назвали свой подход эклектическим, то есть составленным из разных. Так что длинный ответ на вопрос о подходе — не редкость.

Совмещение породило и многие методы: из нескольких источников сложились и гештальт-терапия, и транзактный анализ, и эмоционально-образная терапия (о ней — в статье об арт-терапии, телесной терапии и ЭОТ).

Совмещать подходы можно по-разному. Обычно называют четыре пути:

• Брать приёмы. Психолог берёт из разных школ приёмы, которые помогают, и не обязательно принимает их теорию.
• Соединять теории. Идеи нескольких школ складывают в новую теорию. Так, например, устроена схема-терапия: её авторы сами называют её интегративной.
• Опираться на общее. В центре — то, что помогает во всех подходах сразу: отношения, понимание, надежда, новый опыт. Это называют общими факторами.
• Держаться одного подхода и добавлять из других. Опора остаётся твёрдой, а взгляды и приёмы других школ психолог обдуманно встраивает в неё, когда они нужны. Мой способ работы ближе всего к этому.

Запоминать эти четыре пути не нужно. Важно другое: за словом «интегративный» у разных психологов стоит разное. Поэтому одного этого слова мало — нужно понять, что вкладывает в него ваш специалист.

Что это значит, когда вы выбираете психолога?

Разбираться в подходах, чтобы выбрать психолога, не обязательно. Где искать специалиста и как проверить его образование, я рассказываю в статье о том, как выбрать психолога. А о подходе полезнее спросить у специалиста напрямую:

• на что вы опираетесь в работе и как выбираете, что предложить;
• что будет, если мне что-то не подойдёт;
• где вы учились и проходите ли супервизию.

Супервизия — это когда психолог разбирает свою работу с более опытным коллегой. Почему важны опора и учёба, я объясняю ниже.

А после первых встреч прислушайтесь к себе:

• понятно ли вам, что происходит;
• спокойно ли вам с этим человеком;
• совпадают ли ваши цели.

Это и есть признаки рабочего союза с психологом — его называют альянсом, и ниже я рассказываю, почему он так важен. Если после первой встречи чувствуете «не моё», это нормальный повод поискать другого специалиста, а не упрекать себя. Как проходит сама первая встреча, я рассказываю в статье о первой встрече с психологом.

Стоит ли искать лучший метод?

Мысль, что одного метода мало, не новая. Психолог Абрахам Маслоу писал о научном методе вообще, но его фразу давно повторяют и о психологической помощи:

Наверное, это соблазнительно: если единственный инструмент, который у вас есть, — молоток, обращаться со всем как с гвоздём.

— Абрахам Маслоу, «Психология науки» (1966)

А исследователи десятилетиями возвращаются к вопросу, который сформулировал американский психолог Гордон Пол. Какая помощь и от кого будет наиболее действенной для этого человека — с этой конкретной проблемой и при каких обстоятельствах? То есть спрашивать стоит не «какой метод лучший», а «что подойдёт этому человеку». Тот же вопрос пригодится и при выборе психолога: что подойдёт именно вам.

Гравюра по рисунку японского художника Ханабусы Иттё на сюжет старой притчи: слепые ощупывают слона, и каждый судит о нём по своей части — хоботу, бивню, хвосту. Со школами психологии похоже: каждая хорошо описывает свою сторону человека.

Почему результат зависит от альянса больше, чем от метода?

Терапевтический альянс — тот самый рабочий союз клиента и специалиста, о котором шла речь выше. В нём выделяют три части: согласие в целях, общие задачи на пути к ним и эмоциональную связь, доверие. Автор этого описания, психолог Эдвард Бордин, писал, что альянс — «один из ключей, если не главный ключ» к процессу изменений.

Исследования раз за разом подтверждают, что он прав.

• Разные методы дают похожий результат. Когда исследования разных методов сравнили между собой, оказалось, что в большинстве сравнений доля людей, которым стало лучше, значимо не различалась. Авторы объяснили это общими составляющими, прежде всего отношениями помощи со специалистом. Позже объединили 277 результатов прямых сравнений полноценных методов: различия между методами собрались вокруг нуля.
• Альянс связан с результатом при любом методе. Работа, которая объединила 295 исследований и больше 30 000 человек, показала: чем прочнее альянс, тем лучше результат. Эта связь держалась независимо от подхода, особенностей клиентов и страны, в том числе при работе через интернет.
• Отношения объясняют не меньше, чем метод. Рабочая группа Американской психологической ассоциации заключила: отношения со специалистом вносят существенный и устойчивый вклад в результат независимо от конкретного вида психологической помощи. Улучшение или его отсутствие они объясняют не меньше, а вероятно, и больше, чем конкретный метод.

Честная оговорка: спор о методах не закрыт. Когда сравнили исследования, где КПТ сопоставляли с другими подходами, она в целом оказалась результативнее психодинамической терапии — прежде всего при тревожных и депрессивных расстройствах, — но не интерперсональной и не поддерживающей. Так что метод имеет значение, особенно при конкретных расстройствах, лечить которые — задача врача. Но и сам метод работает через отношения: обзор исследований заключает, что общие факторы важны для того, чтобы помощь приносила пользу.

Отсюда практический вывод — он и объясняет, зачем психологи учатся разным подходам. Альянс складывается легче, когда специалист подстраивает работу под вас: ваши цели, темп, привычный способ думать и чувствовать. Если один инструмент не подходит, меняют инструмент, а не человека.

Почему опора важнее набора техник?

У совмещения есть и обратная сторона. Если брать приёмы отовсюду без понимания, зачем и для кого, получается мешанина: вчера дневник мыслей, сегодня пустой стул, завтра разговор о детстве — и никакой общей линии.

Поэтому нужна опора — ценности и принципы, которые определяют, как специалист смотрит на человека, к чему ведёт работа и как строятся отношения. Инструменты других подходов встраиваются в эту рамку. И чтобы пользоваться инструментом хорошо, его нужно знать: учиться, проходить личную терапию и супервизию. Отсюда и вопросы об опоре, учёбе и супервизии, которые стоит задать психологу при выборе.

Как совмещаю подходы я

Моя основа — ценности и принципы гештальт-терапии. Из них я строю взаимодействие с клиентом: равный диалог вместо позиции эксперта, внимание к тому, что происходит здесь и сейчас, уважение к вашему темпу и выбору. А на консультациях использую методики и инструменты нескольких подходов:

• психодинамического — чтобы понять, откуда взялись повторяющиеся сценарии и чей голос до сих пор звучит в голове (подробнее — в статье про психоанализ);
• когнитивно-поведенческой терапии — чтобы замечать автоматические мысли и ловушки мышления и проверять их на деле;
• гештальт-терапии — эксперимент, внимание к чувствам и телу прямо на встрече;
• экзистенциально-гуманистического — когда вопрос о смысле, выборе и свободе;
• эмоционально-образной терапии — когда чувство трудно выразить словами и к нему проще подойти через образ (об ЭОТ);
• транзактного анализа — чтобы разобрать, из какого состояния идёт разговор и в какие «игры» и роли он скатывается.

Что пригодится, зависит от человека и его запроса. Одному важно понять, откуда что взялось, другому — уже на этой неделе попробовать отреагировать по-другому, третьему — разобраться, чего он на самом деле хочет. Я не подгоняю человека под метод, а выбираю инструмент под то, что происходит с ним сейчас, и говорю, что предлагаю и зачем. От любого упражнения можно отказаться.

А целой работу держит не набор техник, а отношения: чтобы вам было безопасно, чтобы цели были общими и чтобы было понятно, что и зачем мы делаем.

Что почитать

• Ирвин Ялом, «Дар психотерапии». Короткие главы-советы молодым коллегам о том, что на самом деле происходит в кабинете, — и среди них глава о новой терапии для каждого пациента.
• Джеймс Прохазка, Джон Норкросс, «Системы психотерапии». Большой учебник: основные школы разобраны по одной схеме и сравниваются между собой, а заканчивается книга разговором об их интеграции.
• Роберт Бейли, Бенджамин Оглс, «Общие факторы эффективной психотерапии». О том, что помогает во всех подходах сразу, — альянсе, ожиданиях, эмпатии — и как на это опираться на практике.